Afgelopen donderdag is voor het eerst op onze cathkamer een Impella ingebracht. Hieronder een beschrijving van de werking van het assist device.
De sinds de jaren zestig gebruikte ballonpomp die na een acuut hartinfarct de bloedsomloop tijdelijk ondersteunt, levert weinig winst op. Dat blijkt uit een overzichtsstudie van cardiologen uit het AMC. Maar er is ook goed nieuws: de eerste AMC-onderzoeken met een nieuw type pomp, die de druk op de linkerhartkamer vermindert, tonen uitstekende resultaten. Het hart krijgt de kans om zich te herstellen.‘We kunnen een acuut hartinfarct tegenwoordig goed behandelen door snel te dotteren. Via een katheter in de lies schuiven we een flexibel buisje naar binnen waarmee we de verstopte kransslagader openmaken. Dat is een grote vooruitgang’, vertelt cardioloog José Henriques. Maar niet alle patiënten komen er daarna weer bovenop. Hun hart dat soms ook voor het infarct al niet in optimale conditie verkeerde heeft zo’n optater gehad, dat het niet goed in staat is om het bloed rond te pompen. De patiënt krijgt dan geen kans om te herstellen. Henriques: ‘Als je het hart even rust geeft, een paar uren of dagen, heeft het de tijd om er bovenop te komen.’Met die gedachte in het achterhoofd is in de jaren zestig de ballonpomp ontwikkeld. De pomp, met daaraan een langwerpige ballon, gaat eveneens via de lies de aorta in. Tijdens de ontspanningsfase van het hart wordt de ballon opgeblazen met een gas. Als het hart samentrekt wordt hij weer leeggezogen. Op die manier wordt de druk in de aorta geregeld, wat steun biedt aan de bloedsomloop.‘Het is een passieve pomp die het hart een beetje helpt, maar hij maakt geen circulerend volume’, zegt Henriques. ‘Volgens de huidige richtlijnen breng je de ballonpomp in bij patiënten die nog steeds in een slechte toestand verkeren na een dotterprocedure. Die regels zijn echter op oude en onvolledige gegevens gebaseerd.’ Sterker nog, een overzichtsstudie die Henriques en zijn collega’s binnenkort hopen te publiceren, laat zien dat de pomp nauwelijks winst oplevert. De bloeddruk stijgt weliswaar iets, maar zowel de hartfunctie als de overlevingskansen van de patiënt verbeteren uiteindelijk niet.
Vijftigduizend toeren
Bij Henriques bleef echter de gedachte knagen dat het toch mogelijk moet zijn om een hulpmiddel te ontwerpen dat het hart actief ondersteunt ter overbrugging van een kritieke periode na het dotteren. Een paar jaar geleden maakte de cardioloog kennis met de Impella, een uitvinding van het gelijknamige Duitse bedrijf. Dit nieuwe type pomp kan voor korte tijd gedeeltelijk de functie overnemen van de linkerhartkamer, die verantwoordelijk is voor het rondpompen van bloed in het lichaam. De Impella voorzien van een propellertje dat maximaal vijftigduizend toeren per minuut maakt zuigt bloed uit de linkerhartkamer en spuwt het uit in de aorta. Zo wordt de druk op de hartwand verminderd en krijgt deze tijd om te herstellen van het infarct. Henriques stapte op het Duitse bedrijf af, en dat leidde tot een nauwe samenwerking met het AMC. Momenteel lonkt de producent naar de Verenigde Staten. Om poortwachter FDA (de Food and Drug Administration) van de veiligheid en meerwaarde van de pomp te overtuigen, lopen er momenteel grote klinische studies waarbij het AMC als enige niet-Amerikaanse ziekenhuis betrokken is.‘Op de hartkatheterisatie is de pomp tot nu toe bij ongeveer zeventig patiënten ingebracht. Het gaat om mensen die een hoog-risico dotterprocedure ondergingen; hun hartfunctie is slecht en ze hebben nog maar één bloedvat over dat behandeld kan worden.’ Deze patiënten lopen een grote kans dat ze in cardiogene shock raken, wat gepaard gaat met een plotselinge daling van de bloeddruk, een verhoogde hartslagfrequentie, vaatvernauwing en ernstige kortademigheid. Soms raken ze daarbij bewusteloos en is reanimatie nodig. Bij de meeste patiënten is de hartpomp gedurende twee à drie uur ingebracht om tijdensde risicovolle dotterprocedure de circulatie te ondersteunen.
In deze groep is aangetoond dat het apparaat veilig en gebruiksvriendelijk is.Tien patiënten met een acuut hartinfarct zijn er tot acht dagen mee op de hartbewaking behandeld. Van deze laatste groep werden de resultaten eind maart gepresenteerd op het congres van de American College of Cardiology in New Orleans. ‘In vergelijking met een groep patiënten die geen Impella kreeg maar wel de routine zorg, en dat kan betekenen dat er een ballonpomp ingebracht wordt vertoonde dit tiental een belangrijke verbetering van de hartfunctie’, stelt Henriques, die alweer met een vervolgstudie bezig is. ‘De resultaten zijn tot nu toe indrukwekkend: het gaat zo goed dat ik het bijna niet kan geloven. Nu willen we laten zien dat ook mensen met een acuut, zeer groot hartinfarct baat kunnen hebben bij de pomp. Dit hopen we in een internationale gerandomiseerde studie te kunnen onderzoeken.’
Steunhart
De cardioloog ziet een mooie toekomst voor hartpompen zoals de Impella. ‘Het gaat om een simpel apparaat. De procedure en de daaraan verbonden zorg zijn niet ingewikkeld, iedereen kan ermee uit de voeten van de specialist en de klinisch perfusionist tot de verpleegkundigen in de katheterisatiekamer, op de CCU (coronary-care unit, red.) en op de IC. Nog belangrijker is dat je er schade mee kunt voorkomen in een acute fase. Dat is veel goedkoper dan het starten van allerlei behandelingen als het onheil al is aangericht.’En wat als de tijdelijke ondersteuning van de Impella geen soelaas biedt omdat het hart zich onvoldoende heeft kunnen herstellen? ‘Er zijn mensen bij wie de door de Impella ondersteunde bloedcirculatie de functie van de hersenen en de nieren handhaaft of herstelt, maar wier hart op eigen kracht niet genoeg bloed kan rondpompen. Doordat ze aan bepaalde complicaties lijden, zoals polyneuropathie (aangetaste zenuwen in beide armen of benen, red.), komen zij niet in aanmerking voor een donorhart’, vertelt Henriques. ‘Wij vinden dat ze wel gebaat zouden zijn met een steunhart.’Een steunhart is een apparaat dat de pompfunctie van het eigen hart geheel overneemt. Het moet echter via een grote chirurgische ingreep geïnstalleerd worden. Alleen transplantatiekandidaten kunnen zo’n steunhart krijgen, terwijl ze wachten op het donororgaan. Henriques: ‘Ik vind echter dat sommige van onze Impella-patiënten daar ook van zouden kunnen profiteren.’ Daarom raadpleegde de cardioloog het UMC Utrecht dat, in tegenstelling tot het AMC, harttransplantaties mag uitvoeren en daarom ook met steunharten werkt. Deze contacten leidden ertoe dat een patiënt met een goede hersen en nierfunctie twee voorwaarden voor een goed herstel die door de Impella was opgeknapt, enkele maanden geleden een steunhart kreeg in het AMC. Binnenkort mag de man ermee naar huis.
Een hoopgevend resultaat, maar meer een ‘toevallige’ bijwerking van de Impella. ‘Ons doel is allereerst om ernstig zieke hartpatiënten die tachtig procent kans lopen om te overlijden, met de Impella te ondersteunen zodat hun hart zich toch nog kan herstellen’, benadrukt Henriques. ‘Een enkeling zal het alleen met een steunhart kunnen redden.’ En welke opties biedt het steunhart? Daarmee kun je drie kanten op, schetst de cardioloog. Het apparaat kan toch nog een overbrugging zijn naar een volledig herstel van het eigen hart. Of iemands gezondheid kan zodanig verbeteren dat hij wel aan de voorwaarden voldoet voor een harttransplantatie. En in een heel enkel geval zou het kunnen dat iemand niet meer zonder steunhart kan.
Uitkijken
Henriques en Bas de Mol, hoogleraar Cardiothoracale Chirurgie, ver wachten in de toekomst met de Impella zo’n tweehonderd patiënten te kunnen helpen die door een groot hartinfarct getroffen worden, en nog eens tachtig patiënten die na dat infarct in cardiogene shock raken.‘Het is nu nog moeilijk te zeggen welke mensen er baat bij zullen hebben’, verduidelijkt De Mol. ‘Vooral bij hartpatiënten die al een slecht hart hebben en in cardiogene shock raken, moeten we uitkijken. Je kunt dat hart wel gaan ondersteunen, maar je weet niet of de schade aan het lichaam omkeerbaar is. En het laatste wat we willen is dat we de bloedcirculatie in stand houden terwijl de rest nauwelijks werkt. Het hangt af van de doorbloeding van de organen of je zinvol bezig bent. Nu is het zaak om uit te zoeken hoe je de juiste patiënten selecteert.’
bron: http://www.amc.nl
Laatste reacties